Le signal « évènement paraissant anormal » Ibid « le chariot de pharmacie ouvert » Proposez solutions Double vérification de la fermeture des chariots et à chaque arrêt. 17 ULIN-CHV-SF2H-2014 . o Identifier les étapes dangereuses (personnes, biens). Des concepts à la pratique. L’analyse ORION a été majoritairement adoptée dans les CLCC mais elle n’est pas la seule utilisable bien sûr.

Accaparées par leurs tâches habituelles, il n’est pas certain que les équipes hospitalières soient enclines à mettre en place une analyse systémique des événements survenus dans leur service. par méthode ALARM 1.

C’est dans cet esprit que la méthode OrionGrâce à sa simplicité et à sa quasi-intuitivité, la méthode OrionMorbimortality review is now recommended by the French Health Authority (We use cookies to help provide and enhance our service and tailor content and ads. Analyser la situa-tion et identifier les risques 3. Elle repose : sur le concept de défense en profondeur (modèle de Reason explicité en fiche technique n° 1), Compte-rendu CREX méthode ORION OMeDIT de Normandie ARS, Espace Claude Monet, 2 place Jean Nouzille, 14050 Caen Cedex 4 - CHU de Rouen, IBC 2ème étage, 1 Rue de Germont, 76031 ROUEN CEDEX Présenter cette analyse en réunion RMM/CREX du mois suivant 5. Sélectionner la situation à risque et organiser la démarche 2. Quand utiliser la méthode ORION? La revue de mortalité–morbidité est recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS) pour la certification des établissements de santé. Accaparées par leurs tâches habituelles, il n’est pas certain que les équipes hospitalières soient enclines à mettre en place une analyse systémique des événements survenus dans leur service. Évaluer et hiérarchiser les risques 4. Cette méthode est développée dans la fiche consacrée aux L’AMDE est une méthode qualitative sans hiérarchisation des défaillances identifiées, qui vise à l’analyse et à la prévention des défaillances potentielles, une défaillance étant une fonction prévue mais non remplie, le mode de défaillance étant l’événement par lequel se manifeste la défaillance. Mise éventuelle en insécurité des patients. Il s’agit avec cette approche systémique de regrouper les sources d’information et de dérouler le ou les processus ou encore les systèmes étudiés, de croiser les dangers génériques et spécifiques, et de hiérarchiser les risques, avant d’établir un diagramme et un plan de maîtrise. Retour d'expérience et sécurisation des traitements en radiothérapie.L’analyse ORION® est une méthode d’analyse systémique que vous pourrez appliquer à vos déclarations d’événements indésirables afin d’en décortiquer les causes et leurs facteurs contributifs. Les comités de retour d’expérience élargissent l’analyse aux événements précurseurs, potentiellement à risque mais n’ayant pas occasionné de complication médicale. Pendant qu’elle effectue les préparations, le télé-phone sonne. La méthode ALARM est une technique de recherche appronfondie, exhaustive et efficace, des facteurs contributifs d'une défaillance ayant conduit à la survenue d’un événement indésirable grave (EIG), presque accident ou événement porteur de risque (EPR). Published by Elsevier Masson SAS All rights reserved.ScienceDirect ® is a registered trademark of Elsevier B.V.

Cette méthode pourrait être utilisée pour des processus proches, comme le circuit du linge, certains aspects du circuit du médicament, la stérilisation des dispositifs médicaux, le circuit de tri des déchets.Découvrez notre sélection de fiches thématiques 100% à jour et rédigées par des experts de secteur public.

Les comités de retour d’expérience élargissent l’analyse aux événements précurseurs, potentiellement à risque mais n’ayant pas occasionné de complication médicale. 2 ULIN-CHV-SF2H-2014 . La méthode est développée dans la fiche consacrée aux Les contraintes environnementales concernent avant tout le risque infectieux, l’information pour que le bon plat arrive au bon patient et les chaînes de température. mande de préparer les injections des patients dont elle a la charge. Une fois répertoriés, les risques sont priorisés en fonction de leur nature, de la probabilité qu’un événement lié survienne, et de l’impact que ce dernier aurait sur le projet.L’autre aspect du management des risques consiste à amener au niveau minimum la probabilité qu’un risque identifié puisse déboucher sur un incident.

Il leur faut une méthode d’analyse facile à mettre en œuvre, suffisamment intuitive et ne nécessitant pas d’apprentissage laborieux pour être acceptée de tous. l’exigence croissante pour les établissements de santé de mettre en place une gestion des risques globale, déployée au plus près des professionnels de santé 4 afin de développer le retour d’expérience. Décider en réunion RMM/CREX d’analyser un événement 3. Présenter cette analyse en réunion RMM/CREX du mois suivant 5. La méthode est développée dans la fiche consacrée aux méthodes de gestion a priori des risques. En ne considérant pas la prévention des risques à sa juste valeur on se condamne à répéter sans fin les mêmes échecs. Michel SFEZ, Clinique Saint-Jean de Dieu, Paris sfez_michel@yahoo.fr Principes de la méthode ALARM application pour la gestion du risque infectieux Instaurer une culture de signalement des événements 2. La gestion des risques, notamment celle liée aux soins, constitue une réponse aux attentes croissantes et incontournables de la société, des professionnels et des usagers en matière de qualité et de sécurité de la prise en charge en établissement sanitaire, social ou …

Gestion des risques et SI MASSON2009 P.109.


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